ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Впрофилактике заболеваний пародонта существенная роль принадлежит хирургическому лечению, ибо в большинстве случаев только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессов в альвеолярной кости. Средства и методы местного и общего медикаментозного, физиотерапевтического воздействия, ортопедические вмешательства являются дополнительными, закрепляющими эффект хирургического лечения. Клинико-морфологические исследования и практика многих врачей показали, что после консервативного лечения в десне, костной ткани альвеолярного отростка остаются очаги активного воспаления и только удаление патологически измененной ткани дает стойкий лечебный эффект.
Способы хирургического лечения заболеваний пародонта достаточно разнообразен. Существенное место в комплексе первичной профилактики поражений пародонта занимают операции по коррекции преддверия полости рта, как основа вторичной и третичной профилактики - кюретаж, лоскутные операции. Хирургическое лечение позволяет добиться существенного улучшения структурного и функционального состояния тканей пародонта. Особенно важно правильно определить наиболее рациональный вид или комбинацию нескольких видов оперативного вмешательства в зависимости от показаний.
Показания и противопоказания к операции
После установления диагноза, оценки тяжести процесса и его распространенности, выявления отдельных патогенетических звеньев болезни определяется показания и противопоказания к хирургическому лечению, которые делятся на самостоятельные разделы и зависят от анатомо-топографических особенностей тканей пародонта.
Кюретаж, гингивотомию выполняются при тщательном соблюдении этапов предоперационной подготовки, приемов хирургической техники, правил послеоперационного ведения больных.
От глубины пародонтального кармана и степени деструкции костной ткани, то есть степени поражения пародонта, зависят показания к хирургическим методикам или их комбинированному применению. При пародонтозе легкой степени показаны кюретаж и его модификации, при средней и тяжелой - лоскутные операции и их модификации.
Все хирургические методы, применяемые с целью ликвидации пародонтальных карманов и нормализации метаболических процессов в пародонте, относятся к реконструктивным операциям.
Гингивотомия и гингивоэктомия являются этапом лоскутных операций и применяются с целью ликвидации симптомов заболевания: для вскрытия пародонтальных абсцессов, иссечения гипертрофированных десневых сосочков при отсутствии выраженных пародонтальных карманов.
При локализированных поражениях в пародонте, обусловленных анатомо-морфологическими особенностями зубочелюстной системы, показано лечение, предусматривающее иссечение коротких уздечек, тяжей, углубление свода за счет перераспределения мягких тканей преддверия полости рта, аллопластики, компактостеотомии.
Противопоказания делят на общие и местные, абсолютные и относительные.
• Общие - системный остеопороз; онкологическая патология; заболевания крови; аллергический, некомпенсированная форма сахарного диабета и тиреотоксикоза; активная форма туберкулеза;аутоиммунный и иммунопролиферативный синдромы и наследственная отягощенность в нескольких поколениях.
• Относительные - острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, герпетическая инфекция).
• Местные - несоблюдение правил гигиены полости рта, патология прикуса, не подлежащая коррекции, деструкция костной ткани более чем на 2/3 длины корня при подвижности зубов 3-4-й степени, язвенные процессы во рту.
Диагностика
Правильно проведенное и полноценное обследование пациента, готовящегося к хирургическому лечению заболеваний пародонта, позволяет выявить показания к тому или иному методу оперативного лечения, противопоказания, прогноз лечения и его эффективность. Обследование больного перед оперативным вмешательством предполагает сбор медицинского анамнеза пациента, включая стоматологический анамнез, сбор данных о вредных привычках, способствующих прогрессированию заболевания, рентгенологическое обследование, оценку окклюзии, пародонтологическое обследование.
В зависимости от клинической ситуации для определения общего пародонтологического статуса пациента или отдельных участков полости рта могут быть полезными микробиологические или другие тесты. Анализ всей этой информации помогает правильно поставить диагноз. Без этого невозможно добиться положительного результата лечения. При обследованиях надо пользоватся одним и тем же зондом, чтобы измерения, сделанные в разное время, можно было легко сравнить.
Порядок проведения диагностики пародонтологических заболеваний.
1. Ведение и оценка медицинского и стоматологического анамнеза.
2. Общее пародонтологическое обследование с целью определения топографии десны и прилегающих структур.
3. Определение наличия воспаления десны и его степени.
4. Пародонтологическое зондирование в целях определения глубины пародонтальных карманов и состояния поддесневой зоны (например, наличие кровотечения или гнойного экссудата при зондировании).
5. Наличие и распространение бактериального налета и камня.
6. Стоматологическое обследование, включающее диагностику кариеса, оценку состояния апроксимальных контактов, оценку состояния протезов, мостов, коронок и пломб.
7. Степень подвижности зубов.
8. Наличие и степень вовлечения фуркации в патологический процесс.
9. Наличие нарушения окклюзии и патологии прикуса.
10. Интерпретация достаточного количества диагностических количеств периапикальных и панорамных рентгенограмм.
Обследование больного надо начинать с изучения анамнеза жизни и заболевания. Сферу деятельности, профессию (профессиональные вредности), хронические заболевания, вредные привычки. Курение ухудшает заживление тканей пародонта в послеоперационный период, ослабляет местный иммунитет, увеличивает риск осложнений в реабилитационный период. Если пациент не согласен бросить курить за месяц до планируемой операции и после нее, врач имеет право отказать больному в этом виде лечения (за исключением случаев ургентной помощи). При некорриги руемом патологическом прикусе операции на пародонте противопоказаны. Недопустимо проводить хирургические вмешательства больным, имеющим кариозные или разрушенные зубы, подлежащие лечению или удалению. Важным фактором, влияющим на пародонтальное восстановление, является гигиена полости рта. При нерациональном уходе за ртом оперативное вмешательство противопоказано.
Предоперационная подготовка
Перед хирургическим лечением необходимо провести предоперационную подготовку пациента. Целями предоперационной подготовки являются максимальное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта для профилактики осложнений и создание оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.
Условно предоперационную подготовку больного перед хирургическим вмешательством на тканях пародонта можно разбить на следующие этапы.
1. Санация полости рта и обучение гигиене полости рта.
2. Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии.
3. Избирательное пришлифование зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.
4. Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов.
5. Депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.
6. Общее лечение.
Местное лечение включает санацию полости рта (завершенное лечение осложненного и неосложненного кариеса зубов, удаление не подлежащих лечению), снятие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию тканей пародонта, окклюзионную реабилитацию (проведение избирательного пришлифовывания, шинирование подвижных групп зубов). Необходимо обучить больного рациональной гигиене полости рта. Проводят также депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.
Показаниями для удаления зубов являются следующие ситуации:
• подвижность зубов 3-й степени с утратой костной ткани более 70% по межальвеолярной высоте;
• поражение бифуркации с утратой костной ткани в межрадикулярном пространстве;
• деструкция костной ткани у одно- и многокорневых зубов ниже апекса;
• костная деструкция до апекса на стороне корня зуба;
• генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки;
• утрата костной ткани (более 50%) с поражением пульпы зуба;
• периодонтит, при котором периапикальный очаг воспаления по протяжению связан с пародонтальным карманом;
• удаляется зуб, пародонтальный очаг воспаления которого поддерживает у пациента хрониосептическое больного и является причиной очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний.
Общее лечение в предоперационном периоде включает назначение витаминов с микроэлементами, антибактериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства.
ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Кюретаж. Наиболее распространенной методикой хирургического вмешательства при патологии пародонта (пародонтит) является кюретаж - выскабливание содержимого пародонтального кармана с целью его ликвидации. Показанием для кюретажа является пародонтит средней степени при наличии пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм при плотной десне и отсутствии костных карманов.
Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов пародонта - пародонтальных абсцессах, обильном гноетечении из зубодесневых карманов, истонченной и фиброзно измененной десне (так как фиброзно измененная стенка десны плохо прирастает к стенке зуба), а также при костных карманах и подвижности зубов 3-4-й степени, наличии острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта и общих заболеваний. Применяют также способ, при котором выскабливание зубодесневого кармана сочетается с вакуум-кюретажем. Во время операции происходит отсасывание удаленной механически крови и ткани. Однако усилия отрицательного давления воздуха недостаточно для того, чтобы были удалены зубные отложения, слой грануляционной ткани и эпителиальный слой с внутренней поверхности пародонтального кармана. После инструментального выскабливания зубных отложений и грануляций полость и дно кармана обрабатывают полыми острыми насадками.
Химический кюретаж. При таком способе кюретажа после инструментального удаления зубных отложений зубодесневой карман обрабатывают гельем «Атридокс». Препарат осторожно вводят в зубодесневой карман, избегая попадания на слизистую оболочку, на одну минуту. Данное вещество не мешает процессу дальнейшего заживления операционной раны. и затем промывают водой, а некротизированную ткань удаляют кюреткой.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
При проведении достаточного, технически правильного объема оперативного вмешательства ведение послеоперационного периода будет зависеть в основном от следующих факторов:
• заживление операционной раны первичным или вторичным натяжением;
• применение рассасывающегося или нерассасывающегося шовного материала;
• вовлечение в объем хирургического вмешательства костной ткани, надкостницы;
• погрешности в подготовке пациента перед хирургическим вмешательством (недостаточность или отсутствие санации полости рта, неполное устранение окклюзионных дефектов и парафункций и т. д.);
• наличие или отсутствие осложнений в ходе оперативного лечения или в послеоперационный период;
• проведение операции на здоровых или пораженных (например, пародонтитом) тканях пародонта;
• соблюдение пациентом рациональной гигиены полости рта и назначений стоматолога;
• совместное проведение адекватного общего и местного консервативного, ортопедического, физиотерапевтического лечения в комплексном лечении заболеваний пародонта;
• индивидуальная переносимость пациентом оперативного лечения;
• наличие у оперируемого осложняющих хирургическое лечение сопутствующих заболеваний.
Непосредственно после операции, после наложения последнего шва рекомендуется обработать полость рта пациента слабым раствором антисептика, орошая операционное поле или применяя раствор в виде ванночек. Операционную рану тушируют йодсодержащими препаратами. Антисептическая обработка должна осуществляться в течение нескольких дней после операции не только при приеме, но и самостоятельно пациентом в домашних условиях.
При заживлении операционной раны вторичным натяжением, например при вестибулопластике, раневую поверхность следует особо тщательно оберегать от инфицирования и последующего воспаления.При проведении вестибулопластики для фиксации упора в глубине нового преддверия полости рта используют каппу-накладку, съемную пластинку или съемный протез.
В большинстве случаев после хирургического лечения (при проведении кюретажа, лоскутной операции, гингивопластики, гингивотомии, гингивэктомии и т.д.) в послеоперационном периоде широко применяются самоклеющиеся стоматологические пленки, содержащие метронидазол, линкомицин, хлоргексидин. Они легко и плотно приклеиваются к десне, снимают отечность, предупреждают развитие воспаления после хирургии пародонта.
После оперативного лечения рекомендуется также наложение давящей повязки на кожу лица в проекции операционной раны или пузыря со льдом.
Местное антибактериальное и противовоспалительное лечение необходимо сочетать с общим. Для этого до операции и после нее назначают противовоспалительные средства, антибиотики, сульфаниламиды Выбор препарата и длительность его назначения зависят от объема хирургического лечения, наличия и степени заболевания десен. Всем пациентам рекомендуется также витаминотерапия. При выраженных послеоперационных болях назначают ненаркотические аналгетики и седативные препараты.
В реабилитационный период после лоскутной операции с имплантацией остеозамещающих препаратов для уменьшения послеоперационного отека, боли, лучшего заживления раны назначают апипродукты - ротовые ванночки из апитока в холодном отваре ромашки или зеленого чая: 1 столовая ложка на стакан отвара 3 раза в день после еды 1-3 минуты.
Клинические исследования показали, что разные методы хирургического лечения пародонта приносят успех, если они дополняются постоянным контролем за заживлением в течение первых недель и даже месяцев после основного лечения, контролем за зубной бляшкой и назначением поддерживающего лечения.